Những thủ thuật 'rút ruột' bảo hiểm y tế

05/07/2018 17:29

Phunusuckhoe.vn Kê thêm giường bệnh vượt số giường kế hoạch, chỉ định bệnh nhân nằm nội trú, “câu giờ” cho đủ thời gian để tính tiền giường, kê vượt mức vật tư tiêu hao trong quá trình khám bệnh, số lượt khám bệnh/ bàn khám vượt mức quy định…. Đó là những “thủ thuật” của một số bệnh viện đã bị kiểm toán bảo hiểm y tế (BHYT) phát hiện.

Ngày 4/7/2018, tại TP.HCM đã diễn ra hội nghị về triển khai thông tư 15/2018/TT-BYT với sự tham dự của nhiều đơn vị, cơ sở y tế khu vực phía Nam.

Kẽ hở cho những chi phí "khống"

Theo một chuyên gia y tế, khi xây dựng giá cho Thông tư 37 thì Bộ Y tế chỉ xây dựng giá cho bệnh viện hạng 1. Sau đó, nhân tỉ lệ cho bệnh viện các tuyến theo hạng bệnh viện mà không dựa trên đánh giá thực tế. Cụ thể như, có những bệnh viện bệnh viện tuyến dưới cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế sau nhiều năm đã xuống cấp nhưng không được bảo dưỡng, tu sửa, thế nhưng giá dịch vụ vẫn thu bằng giá của các bệnh viện khác có đầu tư cơ sở hạ tầng trang thiết bị “xịn”, thậm chí là thu bằng giá bệnh viện tuyến trung ương. Một điểm đáng chú ý là theo văn bản số 2704/BYT-KH-TC ngày 16/5/2018, lại “cho phép” phần vật tư, hoá chất không sử dụng cho người bệnh là phần bệnh viện “tiết kiệm” được.

Bên cạnh đó, sau khi cơ cấu lại giá giường bệnh thì giá tiền giường bệnh hiện được thanh toán khá cao, nên các cơ sở điều trị kê thêm giường bệnh, tăng chỉ định nội trú để giữ người bệnh ở lại bệnh viện, tính tiền giường. Theo báo cáo mới đây của BHXH Việt Nam, nhiều bệnh viện kê thêm gấp 2 đến 3 lần số giường kế hoạch, có nơi tận dụng hành lang, gầm cầu thang làm buồng bệnh. Trong khi số lượng nhân viên y tế ở hầu hết cơ sở y tế chưa đảm bảo mức tối thiểu/giường bệnh thì Bộ Y tế lại quy định thanh toán kể cả khi cơ sở y tế kê thêm giường bệnh trên 150%; tình trạng quá tải, kê thêm giường, bắt bệnh nhân vào viện, giữ bệnh nhân nằm viện sẽ vẫn tiếp diễn; số ca chụp phim X quang, siêu âm, chụp CT Scanner, Cộng hưởng từ đều tăng thêm hơn 20% so với trước.

Những thủ thuật 'rút ruột' bảo hiểm y tế ảnh 1
Ảnh minh họa. Ảnh: T.Đ

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (BHYT Việt Nam) cho biết, quá trình khảo sát thẩm định tại một số bệnh viện cho thấy, có những bệnh viện kê thêm giường bệnh vượt số giường kế hoạch; chỉ định bệnh nhân nằm nội trú; cũng có những trường hợp bệnh viện “câu giờ” cho đủ thời gian để tính tiền giường, kê vượt mức vật tư tiêu hao trong quá trình khám bệnh; số lượt khám bệnh/ bàn khám vượt mức quy định…. những “thủ thuật” này của một số bệnh viện đã bị kiểm toán BHYT phát hiện.

Theo ông Dương Đức Tuấn, từ những bất cập trên, Thông tư 15/2018/TT-BYT của Bộ Y tế, có hiệu lực từ ngày 15/7/2018, đã có 80/88 danh mục BHYT thanh toán có chi phí giảm. Có những danh mục giảm từ hơn 7 triệu đồng xuống còn chưa tới 4 triệu đồng; có danh mục giảm từ hơn 200.000 đồng xuống còn 100.000 đồng. Riêng giá tiền khám bệnh bảo hiểm y tế ở các hạng bệnh viện giảm từ 4.000 đến 5.000 ngàn đồng tương ứng với hàng trăm tỷ đồng mỗi năm.

Hiện tại, Bộ Y tế mới chỉ quy định được giá cho 1.990 danh mục kỹ thuật BHYT dịch vụ và phiên tương đương giá cho 9.291 danh mục trên cơ sở giá của 1.990 danh mục đã cơ cấu giá theo Thông tư số 37. Các dịch vụ được phiên tương đương chưa có cơ cấu giá hiện khoảng hơn 700 danh mục. Các danh mục này chỉ dựa vào giá do một số bệnh viện cung cấp, nhiều dịch vụ không có quy trình kỹ thuật dẫn đến chênh lệch rất lớn so với thực tế. Thông tư 15 có 88 danh mục kỹ thuật điều chỉnh giá, trong đó 80 danh mục giảm giá so với thông tư 37, chỉ có 8 danh mục tăng giá.

Như vậy, khoan bàn tới việc kỳ vọng vào Thông tư 15 có nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cũng như tính đúng, tính đủ… thì cũng cho thấy lỗ hổng tính giá của thông tư 37 gây “thất thoát” BHYT tới hàng trăm tỷ đồng/năm.

Thông tư 15 “kẻ cười người khóc”

Theo góc nhìn của các chuyên gia y tế, Thông tư 15 gần như không ảnh hưởng nhiều tới vấn đề tài chính của người bệnh BHYT nhưng nó khiến nhiều bệnh viện “đau đầu” vì ảnh hưởng nguồn thu.

Qua trao đổi ngẫu nhiên với lãnh đạo một số bệnh viện khu vực phía Nam, chúng tôi đều nhận được ý kiến không đồng tình với nội dung mà Thông tư 15 đưa ra. Bởi theo họ, hiện các bệnh viện công đều phải tự chủ tài chinh, cơ chế giá hiện nay mà BHYT thanh toán vẫn chưa đung, đủ. Vậy bệnh viện phải tự xoay sở tìm cách bù vào.

Một số ý kiến lo ngại, trước khi Thông tư 15 có hiệu lực, người ta đã khảo sát ý kiến từ các bệnh viện. Tuy nhiên, kết quả thế nào, sao không công bố kết quả khảo sát có bao nhiêu bệnh viện đồng thuận và bao nhiêu bệnh viện không đồng ý. Trên thực tế, khoản bù vào mà các bệnh viện công có được cũng… từ túi tiền người bệnh, dù họ có thể là đối tượng dịch vụ, khám chữa bệnh theo yêu cầu hay người có BHYT. Người bệnh dịch vụ không có nghĩa vụ phải ganh chi phí bù vào cho bên đối tượng diện BHYT. Việc chưa tính đúng tính đủ mà “siết” bệnh viện như vậy thì không phải là cách giải quyết dứt điểm mà chỉ là chưa giải quyết dứt điểm vấn đề.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (BHYT Việt Nam) xác nhận, nhìn chung Thông tư 15 có những điều chỉnh giá y tế theo thực tế nhưng vẫn còn một số bất cập. Ví dụ như, trong Thông tư 15, khi điều chỉnh giảm tiền khám, nhưng định mức thì lại tăng lên. Cụ thể, trong công văn số 2704 ngày 14/5/2018 có đưa ra định mức là mỗi bàn khám hạng đặc biệt là 45 người/ bàn khám/ngày. Nhưng trong Thông tư 15 lại tăng định mức lên đến mức cho phép lên tới 65 ca/ bàn khám, chưa kể nếu vượt trên 65 thì BHYT ca/ bàn khám vẫn thanh toán nhưng dưới mức tối đa. Nghĩa là, nếu đặt ra định mức khoảng 40 người/ bàn khám, thì mỗi bệnh nhân sẽ phải khám mất 20 phút, bây giờ tăng gấp đôi lên thì mỗi bệnh nhân chỉ còn 10 phút, thậm chí chỉ còn 5 - 8 phút. 

Ông Nguyễn Nam Liên Vụ Trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, Bộ Y tế cho rằng, việc Thông tư 15 có hiệu lực sẽ góp phần đảm bảo nguồn quỹ BHYT hoạt động trong thời gian tới. Vì dự kiến, năm 2020 chưa điều chỉnh mức đóng BHYT, trong khi nguồn kết dư BHYT thời gian qua đang giảm sút. Tiếp đó, trong thời gian qua, các bệnh viện, cơ sở y tế tuyến dưới đã được đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất và triển khai khám chữa bệnh thông tuyến, giúp cho lượng bệnh nhân tăng lên rất nhiều. Việc gia tăng số lượng bệnh nhân sẽ góp phần giả chi phí giá thành xuống. Bên cạnh đó, việc đấu thầu tập trung đã làm giảm chi phí vật tư y tế xuống thấp hơn so với trước đây. Do đó, Thông tư 15 ra đời là phù hợp và cần thiết trong tình hình hiện nay và trong thời gian tới.

Tông trúng mũ bảo hiểm, người phụ nữ ngã nhào trên đường
Một người phụ nữ khi đang lưu thông trên đường thì bất ngờ tông trúng mũ bảo hiểm do một học sinh đánh rơi trước...
XEM TIẾP
Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân chạy thận, ghép thận như thế nào
Mức cao nhất bảo hiểm trả cho một lần chạy thận là 543.000 đồng, mỗi ca ghép thận khoảng 300-500 triệu đồng thì bảo hiểm...
XEM TIẾP
Bé gái 2 tuổi ngã vào nồi bỗng rượu bị bỏng nặng: Cha mẹ kiệt quệ vì đóng viện phí 2 triệu/ngày
"Còn nước còn tát, khó khăn mấy vợ chồng tôi cũng phải cố. Mỗi đêm đứng ngoài cửa nhìn thấy con đau đớn mà mình...
XEM TIẾP